Mae adroddiad wedi ei gyhoeddi ddydd Llun am driniaeth a gofal llofrudd Lin a Megan Russell yng Nghaint yn 1996.
Cafodd Michael Stone garchar am oes am lofruddio'r ddwy ac am geisio llofruddio chwaer Megan, Josie, sy erbyn hyn yn byw yn Nyffryn Nantlle.
Dywedodd yr adroddiad i Stone ddweud wrth nyrs ei fod am ladd rhywun - bum diwrnod cyn y llofruddiaethau.
Cyn iddo lofruddio'r ddwy cafodd Stone driniaeth am broblemau iechyd meddwl ac oherwydd ei fod yn gaeth i gyffuriau.
Casglodd yr adroddiad nad oedd modd dweud na fyddai Stone wedi llofruddio pe bai safon y driniaeth yn well.
Roedd "ymddygiad ymosodol" Stone ar Orffennaf 4 pan fygythiodd ladd ei swyddog prawf blaenorol, ei deulu a swyddogion carchar pe bai'n cael ei garcharu yn y dyfodol.
Casglodd yr adroddiad nad oedd modd dweud na fyddai Stone wedi llofruddio pe bai safon y driniaeth yn well.
Camgymeriadau
Cafodd ymchwiliad annibynnol ei gomisiynu gan dri chorff oedd wedi bod yn delio â Stone, Awdurdod Iechyd Gorllewin Caint, Gwasanaethau Cymdeithasol Caint a Gwasanaeth Prawf Caint.
Mae'r tri chorff wedi cydnabod fod camgymeriadau wedi bod ac nad oedd asiantaethau wedi rhannu gwybodaeth.
Dywedodd yr adroddiad i wasanaeth y carchardai golli llawer o gofnodion meddygol Stone a bod meddyg teulu nad oedd ganddo ddigon o wybodaeth yn trefnu pa foddion yr oedd Stone yn ei gael.
Mae'r asiantaethau wedi dweud i nifer o argymhellion gael eu gweithredu.
Dywedodd Robert Francis QC, cadeirydd yr ymchwiliad, fod nam meddyliol ar Stone, ei fod yn camddefnyddio cyffuriau a'i fod yn dreisgar.
Yn ôl yr adroddiad, roedd wedi "bygwth lladd swyddogion carchar pe bai'n cael dedfryd arall ac wedi dweud ei fod yn rhy dreisgar ac y dylai fod yn Broadmoor."
"Gallai fod yn ymosodol ym marn un person ac yn amddiffynnol yn ôl un arall, bron yr un pryd," meddai Mr Francis.
"Dyw hi ddim yn syndod fod barn pobl amdano ar adegau gwahanol yn hollol wahanol."
Cafodd yr adroddiad ei gwblhau yn Nhachwedd 2000, a'i ddiweddaru yn 2002.
Ond bu oedi cyn ei gyhoeddi oherwydd apêl Stone yn erbyn y dyfarniad, ac oherwydd i Stone fynd i'r llys i herio cyhoeddi manylion yr ymchwiliad.
Dywedodd Stone na ddylai gwybodaeth feddygol bersonol fod ar gael i'r cyhoedd a'r wasg.
Ond yng Ngorffennaf penderfynodd yr Uchel Lys yn ei erbyn.
Ymosodiad
Ar ôl i'r adroddiad gael ei gyhoeddi honnodd cyfreithwyr Stone nad oedd wedi cyflawni'r troseddau a bod yr adroddiad yn cynnwys "nifer o ffeithiau anghywir".
Dywedon nhw i dystiolaeth newydd gael ei rhoi i'r Comisiwn Adolygu Achosion Troseddol a bod Stone yn gobeithio y byddai'r achos yn cael ei gyfeirio'n ôl i'r Llys Apêl.
Roedd Mrs Russell yn cerdded adre gyda'i merched, Megan a Josie, ar hyd ffordd anghysbell yn Chillenden yng Nghaint pan ymosododd Stone arnyn nhw.
Clymodd y ddwy a tharo eu pennau â morthwyl. Bu farw Mrs Russell a'i merch chwech oed, Megan, ynghyd â chi'r teulu, Lucy.
Goroesodd Josie, oedd yn naw oed ar y pryd, er yr anafiadau difrifol i'w phen ac erbyn hyn mae'n byw yn Nyffryn Nantlle gyda'i thad Shaun.
Cafodd Stone ei garcharu am oes yn 2001.